Aanvraagformulier

Vul hieronder de gegevens van uw cliënt in. Wij nemen de aanvraag dan zelf over en handelen deze verder af met de kousenleverancier en de zorgverzekeraar.

Uw gegevens (professional)Uw naam *OrganisatieUw telefoonnummer *Uw e-mailadres *

Gegevens cliëntVoornaam *Achternaam *Geboortedatum *

Adresgegevens *

Telefoonnummer *E-mailadres cliënt

De aanvraagZorgverzekeringVerzendadres hulpmiddel *Gewenste oefendatumHulpmiddelArtikelcode

Bijlagen (optioneel)

PDF, JPG of PNG · maximaal 5 bijlagen · 5 MB per bestand

Deze gegevens worden uitsluitend gebruikt om de aanvraag af te handelen en blijven vertrouwelijk.

Hulpmiddelen voor het zelfstandig aan- en uittrekken van compressiekousen. Meer vrijheid voor mensen. Minder druk op de zorg.

VOLG ONS OP SOCIAL MEDIA

ONTDEK

Over ons
Duurzaamheid
Tips & Tricks
FAQ
Reviews
Nieuwsbrief
Contact

Contact

Eritek International B.V.

sales@eritekbv.nl

085 – 9020266

ma–do 08:30–16:30 vrijdag 08:30-14:30

Adres

Tolweg 2

5171 PV Kaatsheuvel

Route →

WAAR KUNNEN WE U MEE HELPEN?

Persoonlijk advies

We denken graag mee met uw casus.

Workshops

Ervaar onze hulpmiddelen zelf in de praktijk.

Nieuwsbrief

Tips, nieuws en productupdates in uw inbox.

Privacy statement

Algemene voorwaarden

Zelfstandigheid · Zorg ontlasten · Duurzaamheid